Трапляється (й досить нерідко), коли пацієнт звертається до лікаря з готовим діагнозом та планом лікування: що саме, на його думку, лікар має зробити.
Поясню, чому я вважаю такий підхід принаймні помилковим. Річ у тім, що встановлений іншим лікарем (а часом й самим пацієнтом) може бути помилковим або неповним. Інакше небхідність у зверненні до іншого лікаря могла й не виникнути. Отже, під впливом упередженості пацієнта може спрацювати людський фактор та малодосвідчений лікар ризикує обминути такий важливий етап роботи як діагностичний пошук та диференційну діагностику. Програє від цього сам пацієнт.
Тепер стосовно бажаних для пацієнта планів та методів лікування. Лікування має бути індивідуальним залежно від діагнозу та індивідуальних особливостей хворого. Йдучи на поводі у пацієнта, лікар обмежений у виборі адекватних для кожного конкретного випадку методів лікування. Прикладів тому величезне число.
Бережіть здоров’я, а у разі потреби звертайтеся до лікарів.
#лікування #невролог #обстеження #япрактикую

Пацієнтка, 86 років, усе життя пропрацювала вчителькою української літератури. В 2003 році перенесла ішемічний інсульт. Лікування у стаціонарі було вчасним, відновлення — практично повним. Від артеріальної гіпертензії для постійного прийому призначений Престаріум по 5 мг на добу.

Родичі звернулися з приводу погіршення стану: не змогла вставати на ноги та обслуговувати себе.

При огляді контактна, налаштована оптимістично. На гомілках набряки (сімейний лікар призначив тіазіди), м’язи ніг спазмовані. Рефлекси з черепних нервів, черевні рефлекси жваві. Пальценосова проба не порушена. Симптом Марінеску-Радовичі не виявляється. Рефлекси з ніг, в тому числі патологічні (клонус, пірамідні знаки) достовірно оцінити не вдається з-за спастичного параліча.

Діагноз повторного ішемічного інсульту сумівів не викликав. ВІд лікування в стаціонарі пацієнтка та родичі категорично відмовилися: не могла обслуговувати себе без допомоги родичів та не бажала змінювати звичну домашню обстановку. Стосовно лікування — завжди пам’ятайте: лікувати треба людину, а не хворобу.

Я продовжив фізикальне обстеження. Артеріальний тиск 170/95, пульс 82, серце збільшене вліво на 3 см за рахунок лівого шлуночка. Легені чисті, живіт без особливостей, підвищений тонус задньої групи м’язів шиї. Симптоми Керніга та Брудзинського негативні.

Оскільки інсульт — це судинне захврювання, лікування вирішено розпочати кардіологічними методами, а саме — із стабілізації артеріального тиску. Першим кроком Престаріум замінений на інший інгібітор АПФ в адекватному дозуванні. β-адреноблокатори не призначалися, доза тіазідів зменшена вдвічи.

При повторному огляді пацієнтка відзначає поліпшення загального стану. Об’єктивно: тиск 155/90, пульс 78, набряки на ногах зменшилися. Неврологічно: зменшилася спастика ніг, стало можливим чітко виявити симптом Бабінського та клонус стопи, здатна напружувати передню групу м’язів стегна на прохання лікаря.

Оцінка. Зменшення набряків на фоні інгібіторів АПФ при зниженні дози тіазідних диуретиків переконливо свідчить про механізм утворення набряків у цьому клінічному випадку. Вони зумовлені переважно не водно-електролітними та білковими порушеннями, а недостатністю кровообігу на фоні збільшення постнавантаження на серце при високому артеріальному тиску. Покращення неврологічного статусу на фоні гіпотензивної терапії свідчить про те, що провідною ланкою порушення мозкового кровообігу була артеріальна гіпертензія.

Я продовжив лікування, спрямоване на цьому етапі на подальшу компенсацію артеріальної гіпертензії. До лікування був доданий блокатор повільного кальцієвого каналу. Сечогінні препарати відмінені.

При черговому огляді стан задовільний, тиск 145/80, пульс 74, пірамідна симптоматика зменшилася, стали можливі довільні рухи у нижніх кінцівках. Після стабілізації кровообігу для покращення трофіки міокарду та головного мозку був призначений внутрішньовенно препарат метаболічної дії, який застосвується переважно у кардіології. Також проводилося остеопатичне лікування на голові та шиї (краніосакральна терапія).

Лікування виявилося успішним, пацієнтка одужала.

Що я можу порадити колегам, які ще не набрали досвіду? Будьте уважними до кожної деталі, не обмежуйтеся протоколами, не перетворюйтеся на бездумних роботів, частіше вимикайте у собі вузького спеціаліста та вмикайте Лікаря широкого профілю. Й головне — завжди пам’ятайте про пацієнта.

#гіпертензія #інсульт #невролог #неврологія #остеопат #остеопатія #япрактикую

Допис присвячений світлій пам’яті мого Вчителя професора Миколи Степановича Заноздри

Актуальність артеріальної гіпертензії не викликає сумнівів. Зокрема, вона може призводити до таких небезпечних ускладнень як мозковий інсульт та інфаркт міокарду. Величина артеріального тиску визначається такими факторами як тонус судин (переважно артеріол), серцевий викид та об’єм циркулюючої крові.
Досвід показує, що більшість пацієнтів, а часом і лікарі недостатньо розуміють механізми регуляції мозкового кровообігу. Спробуємо заповнити цей пробіл. Розглянемо коротко особливості мозкового кровотоку та судинні реакції при церебральному гіпертонічному кризі.
Досить зазначити, що через судинну систему мозку для нормального функціонування повинно постійно протікати близько 20% усієї циркулюючої в організмі крові. Мозок практично не має у розпорядженні запасів кисню, що робить його не лише надзвичайно чутливим до гіпоксії, а й ставить функціонуючі мозкові струтури у пряму залежність від оптимального режиму кровопостачання. На думку більшості дослідників, в основі гіпертонічного церебрального кризу лежить рефлекторний спазм мозкових судин. На цьому моменті ми згодом зупинимося докладніше. Проте у подальшому деякі науковці категорично заперечували можливість спазму мозкових судин.
Підсумовуючи дані, що стосуються можливості спазму мозкових судин, можна стверджувати, що більшість дослідників дотримуються думки про їхнє існування. Так, мозкові судини забезпечені нервовими симпатичними та парасимпатичними волокнами та степень їхньої функціональної діяльності залежить від постачання тієї чи іншої ділянки мозку на даний момент, від судинорухових функцій розподільчої артеріальної мережі м’якої мозкової оболонки. До того ж є підстави думати, що нервовий апарат судин головного мозку виконує рефлекторну судинорухову функцію, як і нервові апарати інших областей.
В регуляції мозкового кровообігу певне значення має глія. Розташовані у тканині мозку судини самі є джерелом впливу на регуляцію різних судинних областей під впливом вегетативної нервової системи. Безперечну роль в цьому процесі відіграють також нейрогуморальні впливи і навіть нейрогістогормональні реакції на діяльність різних органів.
В експерименті методом герметично вставленого у череп «віконця» викликали емболію мозкових судин у собак (M. Villaret, R. Cachera). При цьому дослідники спостерігали спазм артерії м’якої оболонки головного мозку. Це послужило підставою для визнання вченими можливості розвитку спазму мозкових судин. Вельми складним є питання про причину подразнення рецепторів стінки мозкових судин та рефлекторного виникнення судинозвужувальних реакцій. В цьому випадку не останню роль відіграють, напевно, біохімічні фактори. У період кризу кількість адреналоподібних речовин в крові збільшується вдвічи, вміст гістаміна та ацетілхоліна — в 1,5 рази, з’являється також вільний адреналін. Спазм внутрішньої частини сонної артерії інколи чітко спостерігається при мозковій ангіографії, його часто бачать нейрохірурги у момент операції на мозковій речовині.
Нерідко причиною спазму мозкових судин є остеохондроз шийного відділу хребтового стовбура, коли остеофіти в унковертебральному сполученні стискують хребцеву артерію, яка проходить поблизу, спричинюючи при цьому тимчасове ускладнення кровотоку. Разом з цим подразнення периваскулярного симпатичного нервового сплетіння сприяє розвитку церебрального судинного кризу, що часто спостерігається при форсованих повоторах голови та тривалому збереженні незручного її положення.
Таким чином, найбільш розповсюджена уява про те, що у відповідь на гостре підвищення артеріального тиску відбувається значне звуження судин, що спричинює зменшення кровотоку та ішемію тканини мозку. Після спазму розвивається параліч артерій, який супроводжується підвищенням прониклості судин для води та навіть білків плазми крові. Як зазначає М. В. Верещагін, в процесі еволюції створена досконала та надійна система кровопостачання з таким основними характеристиками, як відносна автономність мозкового кровообігу та стабільність мозкового кровотоку. Це дозволяє у нормі сучасно і повністю покрити енергетичні та інші витрати мозку при диференційованому гемодинамічному забезпеченні.
Отримані науковцями дані вказують на те, що пусковим механізмом ряду патологічних реакцій, що виникають при гіпертонічному кризі, слід вважати збільшення мозкового кровотоку, спричинене зривом авторегуляції на фоні підвищеного артеріального тиску, чим, як правило, порушується функція гематоенцефалічного бар’єру та розвивається фільтраційний набряк головного мозку. Встановлено, що при помірному підвищенні артеріального тиску авторегуляція мозкового кровотоку зберігається на сталому рівні. Значне підвищення артеріального тиску як в експерименті на тваринах, так і у хворих ведуть до збільшення мозкового кровотоку з-за зриву механізмів авторегуляції, коли артерії мозку вже не в змозі чинити опір артеріальному тиску та пасивно розтягуються кров’ю, внаслідок чого до капілярів мозку спрямовується кров під високим тиском.
Поясню на простій моделі авторегуляцію мозкового кровопостачанні при мозковому гіпертонічному кризі. При підвищенні артеріального тиску зачиняються «шлюзи» та мозкові судини звужуються, щоб захиститися від пошкодження дією високого системного тиску.
Перейдемо до практичної частини, а саме — лікування гіпертонічних кризів. Схеми лікування не наводитиму. Зупинимося лише на важливих деталях.
При лікуванні застосовуються препарати різних фармакологічних груп. Стосовно судинорозширюючих препаратів (інгібітори фосфодіестерази, блокатори повільного кальцієвого каналу, α-адреноблокатори тощо) я переконаний, що їх категорично не можна використовувати не лише у якості монотерапії, але й до початку зниження системного артеріального тиску іншими препаратами, тому що це може призвести до небезпечного пошкодження мозкових судин. У своїй практиці я широко застосовую судинні препарати при плановому лікуванні артеріальної гіпертензії, а також при інших захворюваннях. Однак при лікуванні гіпертонічного кризу терапевтична тактика має бути іншою, бо кожен випадок вимагає індивідуального підходу.
#невролог #гіпертензія #япрактикую

Виклик лікаря додому та онлайн-консультації.
Звертайтеся!
Для виклику додому виключно за телефоном: 0677384545
Для запису на консультацію:
Фейсбук-месенджер: https://m.me/100001819134397/
Телеграм: 0677384545

Головний біль є однією з найбільш частих причин зверненнь пацієнтів до лікаря. Не існує чарівної пігулки, яка рятує від усіх видів головного болю.
Головний біль, звичайно, є симптомом, а не діагнозом.
Я наведу можливі причини головного болю. Деякі з цих причин заслуговують на особливу згадку. Навмисно не стану називати, з якою частотою яка причина зустрічається. Неодноразово підкреслював своїм колегам та учням власну думку про те, що статистика може виявитися ворогом лікаря. Існує небезпека пропустити причину, яка в літературі зустрічається нечасто, а інколи — навіть не згадується. Наголошу, що лікувальна тактика неодмінно залежатиме від причини. Пропоную Вашій увазі свій ролік. Приємного перегляду!
#невролог #япрактикую